职业健康检查表.pdfVIP

编号 类别 上岗前 （） 在岗期间（ ） 离岗时 （） 应急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名 工作单位 单位电话 体检单位 检查日期 中华人民共和国卫生部印制 填表说明 一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离 岗时及应急照射职业健康检查。 二、请详细填写第 1 页至第 4 页，用人单位核实后在封面加盖公章。 三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体 检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。 四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。 1 / 10 单位地址： 邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话： （个人基本资料） 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族： 职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01 小学 02 初中 03 技校 04 职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 研究生以上 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G 4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 非放射工作职业史 起止年月 工作单位 部 门 工 有害因素种类、名称 防护措施 放射工作职业史 项 目 年 月～ 年 月 年月～ 年 月 年 月～ 年 月 工作单位 部门 工 放射线种类 每日工作时数或工 作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史）