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道路交通违法处理及清偿应付费用、赔款声明书范本
号 车管理人:
我在使用该车期间,若存在下列违法行为,你方均可使用我的《驾驶证》,处理与我有关或无关的道路交通违法行为,积分可用至12分;
1、道路交通违法行为,经电话通知后在15日内仍怠于处理的;
2、拖欠你方车辆使用费,逾期15日不支付的;
3、应支付你方事故赔款而拒不支付,逾期15日的;
我使用的电话号码为 ,保证可长期正常使用,且不更换,否则,因你方通知不能而引起的后果由我方承担。
上述声明属不可撤销。
特此声明
声明人签名、盖印:
居民身份证号:
驾驶证档案编号:
年 月 日
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