成人股骨头坏死临床诊疗指南.ppt

成人股骨头坏死 临床诊疗指南(2016版); 股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。“股骨头坏死诊疗专家意见(2007)”、成人股骨头坏死诊疗专家共识(2012)”的制定为国内股骨头坏死诊疗的规范化起到了巨大的推动作用，但在分期规范化与治疗方式的选择方面仍存在不足之处。 为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会、中国修复重建??科专业委员会骨缺损及骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内坏死研究领域的专家，于2015年3月21日经过对既往专家共识的讨论、修改，结合近几年的研究进展，制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南。;一、概述：; 参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。 1、临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴 有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质 类固醇类药物应用史 、酗酒史及潜水员等职业史。 2、MRI影像： MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性，表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。 3、X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的x线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。 4、CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。 5、放射性核素检查、骨组织活检、数字减影血管造影等。 ;三、鉴别诊断：;(四)暂时性骨质疏松症：中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。x线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3—12个月内消散。 ? (五)股骨头内软骨母细胞瘤：MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。 ? (六)软骨下不全骨折：多见于60岁以上患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变 扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。 (七)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节者以青少年发病、髋部轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及x线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 ?; (八)滑膜疝：滑膜组织增生侵人股骨颈皮质的良性病变，通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。 ? (九)骨梗死：发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。 ①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号； ②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略低信号，T2WI呈与正常骨髓等或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。;四、分期：;整理课件;整理课件;五、股骨头坏死的治疗：;(二)手术治疗 股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期(ARCO 0~1期)或中期(ARCO 2-3B期)，且坏死体积在15％以上的股骨头坏死患者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。 1．髓芯减压术：手术开展时间长，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径，细针钻孔减压术的孔道直径为3、3．5或4 mm，粗通道髓芯减压术为6 mm以上。目前髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)在国内医疗机构的临床应用效果较好哺1。63。，因此在获得国家资质的前提下可以使用。 2．不带血运骨移植术：应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等旧]。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。;3．截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨髓腔为原则选择术式|。 4．带血运自体骨移植术：自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋周带血管蒂骨瓣移植包括：①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术；⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨(