内蒙古自治区与人体健康有关的原微生物实验室及实验活动备申请表.pdfVIP

附件-1 内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物 实验室及实验活动备案申请表 实 验 室 名 称： 实验室防护级别： 实验室负责人： 实验室设立单位： 法定代表人： 内蒙古自治区卫生厅制 二○○八年九月 1 填 表 须 知 一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关 法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。 二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、 完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请 书。 三、填写此申请书一律用 A4 纸、计算机双面打印，左 侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室 设臵机构法定代表人签名的表格无效。 四、本申请一式三份，并附电子版文件。 2 一、实验室设立机构及实验室声明 本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立 机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原 微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如 实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提 供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒， 本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法 律责任。 单位法人代表： 实验室负责人： 年 月 日 3 二、申请备案实验室设立机构概况 单位名称 单位地址 邮编 法人代表 电话 传真 隶属部门 现有固定资产总值（万元） 房屋建筑物面积（平方米） 人 员 构 成 情 况 职工总数 专业技术人员总数 博士生人数 正高职称人数 硕士生人数 副高职称人数 本科生人数 中级职称人数 专科及以下学历人数 初级及无职称人数 现有 实验室名称 防护级别 实验室负责人 病原 微生 物实 验室 统计 4 三、申请备案病原微生物实验室概况 高级职称： 人 中级职称： 人 工作人员数 初级职称： 人 其 他： 人 实验室面积 平方米 间数 定向气流 有（ ） 无 （ ） 有（ ） 无 （ ） 实 门禁装置 若没有，采用何种出入控制装置： 验 可