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昌吉州人民医院重症医学科 张立军 《关于印发新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）的通知》解读 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第1页。 国家卫生健康委员会官方网站今天下午发布通知，为进一步加强新型冠状病毒肺炎重症患者医疗救治工作，指导临床规范开展呼吸支持治疗和体外膜肺氧合（ECMO）治疗，提高治愈率、降低病亡率，全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，研究制定了《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）》。 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第2页。 新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭为突出表现，同时可伴有心脏、肾脏、肠道等多个器官损伤。呼吸支持治疗是呼吸衰竭的主要治疗手段，体外膜肺氧合（ECMO）是重症新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗手段，应及时、规范、合理的应用。 新冠肺炎 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第3页。 符合国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中诊断为重型和危重型的患者。 适用人群 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第4页。 重型和危重型患者，需要进行密切的生命体征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态及临床常规器官功能评估。 此外，以下指标变化应警惕病情恶化： 1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重； 2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高； 3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升； 4.胸部影像学显示肺部病变明显进展。 临床预警 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第5页。 （一）鼻导管或面罩吸氧。  PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。 1.应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。 2.接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1-2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。 氧疗与无创通气治疗 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第6页。 PaO2/FiO2低于200 mmHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。 1.接受HFNC或NIV的患者，无禁忌症的情况下，建议同时实施清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间应当尽可能大于12小时。 2.部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。若HFNC或NIV时FiO2持续≥70%，应当加强动脉血气的定期监测，进一步明确患者的氧合状态。 （二）经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。 氧疗与无创通气治疗 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第7页。 一般情况下，PaO2/FiO2小于150 mmHg，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。  值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。 有创机械通气 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第8页。 存在以下情况时，应及时插管，实施有创机械通气。 1.呼吸窘迫加重或吸气努力过强：实施HFNC或NIV治疗时，低氧血症无法改善（SPO2≤93%），或呼吸频数(RR≥35次/分)、潮气量过大（9～10ml/kg 理想体重）或吸气努力过强等表现。 2.组织缺氧或乳酸进行性升高：实施HFNC或NIV治疗时，组织缺氧加重的表现，如乳酸进行性升高或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）进行性下降等表现。3.血流动力学不稳定或意识障碍：实施HFNC或NIV治疗时，仍然存在或合并意识障碍、休克时，立即开始有创机械通气治疗。 有创机械通气 （一）气管插管的指征需要更加全面 的评估和把握。 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第9页。 1.小潮气量通气。 建议初始潮气量6ml/kg 理想体重【理想体重（男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理想体重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)-152.4] kg】。若平台压超过30cmH2O或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险； 有创机械通气 （二）有创机械通气的实施 新冠肺炎ECMO全文共31页，当前为第10页。 2.呼气终末正压（PEEP）设置。 在设置PEEP时，需兼顾平台压和（或）驱动压。按照FiO2-PEEP关联表（ARDSnet的低PEEP设定