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工伤保险待遇变更申请表（2021年参考新格式）
单位名称：
汇总单位编号： 下属单位编号：
身份证号
姓名 个人编号 性别
码
工伤发生时 提交工伤认 工伤认定 工伤认定
间 定申请时间 时间 书文号
伤残等级 伤残等级
伤残等级 护理等级
鉴定时间 鉴定书文号
工伤诊断 死亡时间
供养亲属姓名 供养亲属身份证号
（盖章）
单位意见：
经办人： 联系电话： 年 月 日
申请事项 项目 原因
□伤残津贴 □生活护理费 □未认证单位申请停发
□定期待遇停发
□工伤退休费 □供养亲属抚恤金 □其他原因
□死亡
□工亡职工配偶再婚
□供养亲属就业
□定期待遇终止
□伤残津贴 □生活护理费 □供养亲属参军
□工伤退休费 □供养亲属抚恤金 □供养亲属被他人或组织收养
□其他原因
□已认证
□工亡人员子女满18岁仍在校
读书 （2004年1月1日前工亡）
□定期待遇续发
□工亡人员子女完全丧失劳动
□伤残津贴 □生活护理费 能力
□工伤退休费 □供养亲属抚恤金 □其他原因
备注
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