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工伤保险基金使用申请表 2021 年参考新格式
填报单位 (章): 年 月 单位:元
支付项目 上月末支出户余额 上月支付金额 本月申请金额
工伤医疗费
工伤康复费
辅助器具配置费
住院伙食补助费
外地就医交通食宿费
一次性伤残补助金
一次性工伤医疗补助金
一、工伤保险待遇支出
伤残津贴
生活护理费
一次性工亡补助金
丧葬补助金
供养亲属抚恤金
其他
小计
二、劳动能力鉴定费
三、工伤预防费
合 计
制表人: 复核人: 负责人:
制表日期:
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