新冠疫苗接种知情同意书.docx

新冠疫苗接种知情同意书 PAGE PAGE 1 新冠疫苗(Vero细胞)接种知情同意书 【疾病简介】新冠作为急性呼吸道传染病已纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播,人体感染新冠后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度临床症状,严重者会发展为肺炎,甚至死亡,该病毒致死率约为2%-4%,人群普遍易感,被感染者多为成年人,老年人和体弱多病者更易感染。 【疫苗介绍】该疫苗为灭活疫苗,上臂三角肌肌内注射,产品规格为0.5ml/支(瓶)接种新冠灭活疫苗(Vero细胞)可激机体产生抗新冠的免疫力,用于预防新冠感染所致的疾病。**省新冠疫情防控工作领导小组依据《疫苗管理法》,决定实施本疫苗的紧急接种。 【接种对象】18-59岁的重点保障对象 【免疫程序】接种2剂次,间隔14-28天,推荐间隔28天每次接种剂量为0.5ml 【不良反应】 全身不良反应： 常见:乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛 偶见:呕吐、下腹痛、腹胀、头晕、咳嗽、食欲减退、超敏反应、血压升高: 局部不良反应： 十分常见:疼痛 偶见:局部变色、肿胀、瘙痒、红斑、局部感觉减退、硬结。 【禁忌】 1、已知对本疫苗任何一种成分过敏者。 2、发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。 【注意事项】 1、有以下情况者慎用:家族或个人有惊厥史者患慢性疾病者、有癫痛史者、过敏体质者； 2、注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果； 3、接种后在现场留观30分钟后方可离开； 4、疫苗的保护效果并非100%少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。 本方已阅知上述知情同意书,确认受种者身体健康符合接种条件,自愿免费接种新冠灭活疫苗(Vero细胞)。 受种者姓名： 日 期: 接种前,已经核对疫苗种类无误,所接种疫苗在有效期内。 签发人：