重症医学资质培训重症病人的凝血紊乱.ppt

血液学的实验室诊断 稀释性凝血病的各项指标均异常 低温性凝血病以PT、APTT正常为特征 DIC诊断指标的筛选（美国麻省大学医学中心） 敏感性（%）：血小板计数（97）、FDP（100）、D-二聚体（91） 特异性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚体（68） 诊断效率（%）：FDP（87）、D-二聚体（80）、AT（70） 第三十页，共四十七页。 DIC实验诊断指标的评价 DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。 凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。 炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。 FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。 血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。 第三十一页，共四十七页。 DIC实验诊断指标的分析 血小板降低和D-二聚体升同时存在，结合病史DIC基本可以确诊。 仅有血小板降低而D-二聚体正常，可作进一步检查： 纤维蛋白单体（FM）：纤维蛋白原的裂解产物（A和B），间接反映凝血酶的活化程度。 纤维蛋白（原）裂解产物（FSP）：纤维蛋白（原）被纤溶酶裂解的产物，间接反映了纤溶酶的活性。 DIC的FM和FSP应该全部升高，否则DIC可能性不大。 3P试验对纤维蛋白单体敏感性高，可作DIC的筛选检查。 第三十二页，共四十七页。 血液高凝早期预警 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）：活化的凝血酶与抗凝血酶不可逆的结合物，升高提示凝血酶活性增强。 凝血酶原片断1＋2（F1+2）：凝血酶原经Ⅹa因子裂解形成凝血酶过程中产生的分子片断，升高提示凝血酶产生增加。 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）：纤溶酶与其天然抑制物-α抗纤溶酶结合的产物，升高提示纤溶活动增强。 第三十三页，共四十七页。 稀释性和酸中毒性凝血病的治疗 对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子 迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验 对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒 SSC指南的纠酸阈值是7.15~7.20，但如果出现凝血病，可以适当提高pH。 第三十四页，共四十七页。 重症病人的凝血紊乱（获得性凝血病） 第一页，共四十七页。 凝血的生理学 生理的凝血机制 “内源性”与“外源性”双途径论 “启动”与“放大”双阶段论 “细胞表面模式”论 生理的抗凝机制 人体三大天然抗凝物质 内皮细胞的抗凝机制 纤维蛋白溶解系统 第二页，共四十七页。 经典理论-“内源”与“外源”双途径 第三页，共四十七页。 现代理论-“启动”与“放大”双阶段 第四页，共四十七页。 生理的抗凝机制 天然的三大抗凝物质 蛋白C（PC） 抗凝血酶（AT） 组织因子途径活化抑制物（TPAI） 其它抗凝物质 血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用 第五页，共四十七页。 蛋白C 由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 第六页，共四十七页。 抗凝血酶 一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 第七页，共四十七页。 组织因子途径活化抑制因子 由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。 第八页，共四十七页。 纤维蛋白溶解系统 第九页，共四十七页。 内皮细胞的保护作用 第十页，共四十七页。 内皮细胞的保护作用 第十一页，共四十七页。 促凝/抗凝平衡维持机体稳定 Procoagulant Anticoagulant ATIII Clotting Factors Tissue factor* PAI-1 Antiplasmin TFPI Prot. C Prot. S Fibrinolytic System 第十二页，共四十七页。 凝血系统的实验室检查 血小板计数：正常对照参考值100~300×109/L； 出血时间（BT）：正常对照参考值1~3min（Duke法）或1~6min（Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L 导致BT无限延长； 活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14~2.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加