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抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 xx医院 抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 该患儿患有 ，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解在治疗过程中，可能发生的风险： 寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应； 输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应； 血清病（发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛，肾脏损伤等）； 白细胞、血小板下降，导致严重的出血和感染，危及生命； 因免疫过度抑制发生罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）； 该药物价格昂贵，使用后可能无效，晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日