电梯安装验收、大修改造自检报告.docxVIP

........ .. . .. . .. ..专业学习资料 . . 专业学习资料 电梯施工自检报告 使 用 单 位 ： 施 工 单 位 ： 设 备 名 称 ： 设 备 类 型 ： 施 工 类 别 ： 自 检 日 期 ： 说 明 1、本报告适用于曳引与强制驱动电梯的安装、改造、重大修理（维修）的自行检查。 2、本报告依据 GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、《电梯监督检验和定期检验规则 -曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009 和第一号修改单、第二号修改单）等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数 据的项目应填写实测数据或者计算处理后的数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖施工单位和制造单位检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。 6、本报告宜一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 额定载重量: 层站门数： 层 站 门 kg 制造日期： 额定速度: 设备代码: 开门方向：□中；□左；□右；□垂直 开门方式：□自动；□手动控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制； □ 按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 曳引机型式：□无齿；□有齿；□其他 悬挂装置参数： 根 □钢丝绳;□钢带 mm 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 施工单位安装许可证编号： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系电话： 维保单位： 联系电话： 该电梯施工质量符合 《电梯监督检验和定期检验规则 -曳引与强制驱动电 梯 》 （ TSG T7001-2009 和 第 一 号 修 改 单 、 第 二 号 修 改 单 ） 、GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求 。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 制造单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 序 检验项目及其内容号 （一）技术资料检查  见 证 材 料 自 检结 果 制造许可证明文件 整机型式试验合格证或报告书 产品质量证明文件 许可证号：TS 证书编号：TX 质量证明文件编号： 1B 1 技术资料  1.1 制造资料 1.2 安装资料  安全装置、主要部件型式试验合格证 及有关资料 机房和井道布置图(6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 (1)安装许可证和告知书(2)施工方案 特种设备作业人员证件 施工过程记录 设计变更证明文件 安装质量证明文件 改造（维修）许可证和告知书 门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 缓冲器型试证号：TX 安全电路型试证号：TX 上行超速保护型试证号: TX 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证编号： 渐进式安全钳调试证编号： 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： 安装使用维护说明书 安装许可证号：TS 告知书编号： 方案编号： 作业人员证书编号： 施工过程记录编号： 变更设计证明文件 包括电梯安装合同编号、安装单位许可 证编号、产品出厂编号、主要技术参数 等内容并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 许可证号：TS 告知书编号： 1.3 (2)施工方案改造、 重大维 修资料 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验 清单号： 施工方案编号： 合格证号： 合格证及有关资料 型式试验证书号： 限速器调试证书编号： （一）技术资料检查 序 检验项目及其内容 见 证 材 料 自 检号 结 果 渐进式安全钳调试证编号： 1.4 使用资料 特种设备作业人员证件 施工过程记录和自检报告 使用登记资料(适用于定期检验 和改造、重大维修的过程监督检验 ) 安全技术档案 （新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录 、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况) 管理规章制度 日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 （电梯司机：仅对于医院提供患者 使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于 2.5m/s 的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯。安全管理人员的特种设备作业人员证：仅对于新安装电梯，如使用单位尚未确定，