养老院不良事件报告表（常用）.docxVIP

养老院不良事件报告表 姓名： 性别： 年龄： 房号： 住院号： 发生日期： 年 月 日 时 分 2、不良事件发生前诊断： 3、当、值班人员： 4、不良事件类型：□跌倒 □坠床 □噎食 □误食 □烫伤 □电伤 □走失 □打架 □自伤 □伤人 □院内发生压疮 □活动意外 □食物中毒 □发药错误 □其他： 不良事件描述： 记录人： 不良事件发生后长者情况： BP： mmHg P： 次/min R： 次/min T： ℃ 精神状况：□神志清 □有定向力 □不安 □痛苦 □昏迷 ￡半昏迷 ￡其他： 残疾：□无　□听力下降　□行动不便　□视力缺损　□其他： 长者活动情况： □独立行走 □辅助支持 □限制在床/轮椅 5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □收缴危险物品 □床边便器 □躁动约束 □其他： 6、不良事件发生地点：□房间 □走廊 □厕所 □楼层大厅 □其他： 7、不良事件发生原因：□长者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□长者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素（酒瘾） □环境因素 □药物因素 □其他： 8、是否已通知家属：□是 □否 9、不良事件发生时处理方法： □立即通知主管看望长者 □120急救送医 □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □其他： 处理描述：（通知医生后治疗，处理情况） 处置人签名： 日期： 年 月 日 整改措施： 管理部门人员签名： 日期： 年 月 日 效果评价： 签名： 日期： 年 月 日