腰椎间盘突出症腰膝痛.pdfVIP

林细妹 中医科 28 床 . 林细妹 福建 平潭 女 平潭县苏澳镇齐富村齐富堂 154 号 80 岁 无 已婚 2015 10 16 09 00 汉 2015 10 16 09 20 分 农民 患者本人 可靠 未发现 发病节气：寒露 2015 10 16 11 主 诉：腰痛 3 年，再发 2 天伴双膝疼痛麻木、乏力。 现病史：患者 3 年前因受凉后感腰部疼痛，曾于平潭县医院以“腰椎间盘突出症”治 疗后缓解，但之后仍反复发作，症状呈日渐加重趋势。2 天前，患者弯腰负重 伸腰再发，休息后不能缓解，伴双膝关节疼痛麻木、乏力。负重行走症状加重， 弯腰、起蹲及上下楼 ，偶有打软腿现象。无眩晕、头痛不适，无走路踩棉 花感，无间歇性跛行，无发热、恶寒，无意识 及大小便失禁。为缓解痛苦 遂来我院就治，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。刻下症见：腰、双膝疼痛， 左膝关节活动受限，双下肢麻木、乏力。发病以来患者纳可，夜寐欠安，二便 尚调，体力下降，体重变化不显。 既往史：既往冠心病病史 6 年，近来偶有咳嗽、无咳痰；无手术外伤史，无 “ 性 肝炎，肺结核”等传染病史，无 “心脏病”等慢 史，无食物、 过敏 史，预防接种史不详。 个人史：出生居住本地，无血吸虫病疫水接触史，无传染病流行地区接触史，无烟酒 嗜好。 婚育史：适龄结婚， 体健。 史：16 岁 ，经期 3-5 天，量中，周期为 28-30 天，无痛经。51 岁绝经，绝 经后 无 物。 史： 中无类似病史， 中无“ ，血友病”等遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃，P64 次/分，R 18 次/分，BP 120/70mmHg 中医四诊：望神：神清；语音：语音清晰，回答切题 ；形体： 强 ；舌象： 舌淡，舌后瘀斑，苔薄白，脉沉弦。神志清楚，发育正常，营养中等，正常 病容，步入 ，查体合作。全身皮肤无浮肿，肤色正常，皮肤温、湿度正 常，弹性正常；无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，未 及包块，无触痛。五官端正，双侧眼睑无水肿，无下垂，睑结膜无苍白，虹 膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无 物，乳突区无压痛，双侧 大致正常；鼻外形无异常， 无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常 物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀，口腔粘膜无破溃，双侧腮腺开口处无脓性 物，伸舌居中， 咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活，无抵抗，颈静脉未见怒张， 颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大， 居中，胸廓正常，胸骨、胸壁 无压痛，双侧呼吸运动平稳，触诊语颤正常，未及胸膜摩擦感，叩诊清音， 双肺上界正常，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心前