个人健康申报表（2022年参考新格式）.docxVIP

PAGE PAGE 1 个人健康申报表（2022年参考新格式） 姓名 性别 联系电话 身份证号码 人员类别 健康码 是否持有健康绿码 是□ 否□ 旅居史 本人及同住人员 月 日以来是否有境外国家（地区）旅居史 是□ 否□ 本人及同住人员 月 日以来是否有境内中、高风险地区旅居史。 是□ 否□ 重点人群接触史 本人及同住人员 月 日以来是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。 是□ 否□ 健康状况 本人及同住人员 月 日以来，是否出现发热（腋温≧37.3℃）、咳嗽等异常症状。 是□ 否□ 备注 本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。 申报人（承诺人）签名： 年 月 日