工伤保险参保职工转诊转院申请表（2022年参考新格式）.docxVIP

工伤保险参保职工转诊转院申请表（2022年参考新格式） 单位名称： 单位编号： 姓 名 公民身份号码 工伤时间 联系电话 联系地址 工伤职工本人申请 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 转出地协议医疗机构(限二级及以上机构)意见 医疗机构（章） 医师： 年 月 日 转入地（参保所在市以外的转诊接收地） 省 市 经办机构意见 □同意 □不同意