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护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组 成部分。 （二）记录应当uv、wx、yz、{|、}~ （）|€ ‚ƒ„ …，†‡ˆ ‰ |写行 ‰衍衎衎，ˆ衏 衐‚ |写行 ‚ƒ衍衎衎，ˆ衑 衐‚ | 衐 分衒写 術 ‚ 衔的衕衖 衎衍衎衐 。‡ˆ ‰ |街衘ˆ ‰ |的记录衙衚衛书写，衘衜 ‰ |街衝衞 ‰ 衟 的记录衙衠等书写。 （衡）书写|衢衙中文衣衤补衦衧，表衙的衩文衪写衣衫衬衭中文衮衯的衰衱、衲衳、衴 病衯衵等衶衢衙衩文。…衷衸衹书写yz，† 衺衺衻衼、衺衺衽衾衿袀 、袁衿袀 等。 （袂）护理记录（袃袄袅袆、一袇衿袈袉护理记录）、袊衦护理记录袋病袌袍衖袎袏 （袐）书写护理记录应当文字袑~，字袒袓袔，表袕yz，衧衯表袖，袗袘衬z，书写袙 袚中袛袜袝字|，应当在字‡袞袟袠，袡袢袣衙袤、袥、袦等袧袨袩袪衣被袬袭袮 的字袒。袯袰袱袲字袳袴袙 袵 袶袉袷记录。 （袸）护理记录袹袺规袻袼袽书写，袯袾袿裀裁护裂裃字裄x装护裂书写的记录，应当袿 裆裇裀裁护裂裈裉裃衯裊裋袱护裂应袿护理部裌裍裎裏裐本裑裒袑行的x裓裔裕， 裖袻裗书写裘裙护理记录。 （裚）‡裛护理人员補裈裝袱袲衘裛护理人员书写护理记录的裞裐，袱袲|衙衠衛在字‡ 袞袟袠，裃衯裟裀衟袱袲衕衖，袎裠袭记录袓裡衶裢。袯袰袱袲字袳袴袙 袵 袶袉袷 记录。 （裣）裤裥裦裧袈袉裨裩，裪裫{|书写护理记录的，应在裥裦裬裭裗 裮 裯|袼裍x裰记。 二、袃袄袅袆 （一）写}~，裨裩衯、、、号、 号等。袃袄袧衭衶写 衍、 裧、、、袃、袃等。 （二）裘袅袆袼袽袿护裂表袙裨裩衣裝衲袢资料，衶衤病 。要病、袜病裑裝裬。 （）衙衚写，在的裗衙表，衫袼袽裩写写衫。補 表袜衙衠衛在裎裗裀衟。 （衡）衙衚衛书写 （袂）補袙、袙衙衠衛书写。 （袐）是指裨裩袃袄袡裫衙，†、、衣是補的。 、衱裕、装袙、写袃袄，裎写袄裗。 （袸）袃袄袅袆在病人袃袄裗 裯|袼}成，衑袾裧袃袄的病人衶在 ‚ƒ 裯|袼}成。袅 袆裗裃衯裟写袅袆|€。 、护理记录 （一）袯衹袃袄裨裩护理记录，裝衲裨裩衩（裝衲中袜裟補的裋 裰记）。 （二）护理记录应 衍衕衖、|€、衲衳、袛袃衷、病裔v护理{衏 。 （）病裔v护理{衏记录要求裄{|、yz、衟要、袉袘袛、衤补衦 衧衬z，护理要衲袜|衏，记。裌裍裨裩病裔、裝、 衙衣等 “D 、I、O、T ”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连 性。护理措施必须以相应的资料为依据。 1、 入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要 症状及，诊，主要主要、和、观察和 内容以及护理措施，。 2、 病记录应护理的连续性，观、记录病人院间的、病 、及护理措施和。 3、 护理点入院、科、出、、、、病病、特 、特、症在、、本病相 的、护及其病的病、、护理及。 4 、 续在的护理首次出有、护理、措施，以特措 施的为护理出，在病要记录。 5、 措施要具有性和性。应据病、、状 理，记录为“”。 6、 有理及为，应具记录在的理和的护理措 施。 7 、 护理，、、护理应在护理措施出，记录次 护理。 8、 措施施在时间内以的时，的时 班。要以主诉、和为主要内容。要的 内容要有，其的内容。 9、 护理记录的内容 护理记录，病的观察、及病人的 ，特病 护理记录点记录式、、特、病 时间及状、、、、、 、病。 在护理记录 1、 特、、，应本班完成和班要完成及 。 11、 班要，应记录病人在间及。 12、 护理记录必须记录病、、的措施、 的具时间，，记录。应、和 。 13、 病特护班，病 1 次， 1 1 1 次，其据病。内容要 必要有，记录次，有应 。，出病 性、的病和观察、 、护理、内容及记录。“”、“”、