肺动脉高压病人的麻醉处理.pptVIP

术前准备和治疗 应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚胺释放 避免寒战 第三十页，共六十四页。 术前准备和治疗 纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力 第三十一页，共六十四页。 调整达到最佳右心室前负荷 由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗 第三十二页，共六十四页。 降低右心后负荷 镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农 第三十三页，共六十四页。 降低右心后负荷 PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油 第三十四页，共六十四页。 降低右心后负荷 磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗 第三十五页，共六十四页。 增强心肌收缩力 正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素 第三十六页，共六十四页。 麻醉药物对肺循环的影响 静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧化亚氮增加成人肺血管阻力 第三十七页，共六十四页。 麻醉方法选择 全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 ★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下肢和下腹部的手术 ★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐使用 ★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不适宜于肺动脉高压的病人 第三十八页，共六十四页。 麻醉管理要点 如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动 第三十九页，共六十四页。 麻醉管理要点 尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛 第四十页，共六十四页。 监测项目 心电图、氧饱和度 动脉置管测压 中心静脉压监测 Swan-Ganz导管一般不做常规监测 经食道超声 第四十一页，共六十四页。 肺动脉高压的治疗 基础疾病和诱发因素的治疗 常规治疗 针对PAH的特殊治疗 第四十二页，共六十四页。 基础疾病和诱发因素的治疗 PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。 第四十三页，共六十四页。 常规治疗（1）－华法林 已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。 华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～2.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要抗凝治疗。 第四十四页，共六十四页。 常规治疗（2）－氧疗 低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基础的先心病患者，由于存在着大量的右向左分流，氧疗在某种程度上就存在着更多的争议。 第四十五页，共六十四页。 常规治疗（3）－利尿剂 利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监测患者的血浆电解质和肾功能。 第四十六页，共六十四页。 常规治疗（4）－地高辛 关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心率失常。治疗时要严密监测患者血药浓度，尤其是肾功能受损者。 第四十七页，共六十四页。 肺动脉高压病人的麻醉处理演示文稿 第一页，共六十四页。 优选肺动脉高压病人的麻醉处理 第二页，共六十四页。 为什么要重视肺动脉