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医院感染预防与控制基本制度 医院感染预防与控制基本制度 一、感控分级管理制度 二、感控监测及报告管理制度 三、感控标准预防措施执行管理制度 四、感控风险评估制度 五、多重耐药菌感染预防与控制制度 六、侵入性器械/操作相关感染防控制度 七、感控培训教育制度 八、医院内感染暴发报告及处置制度 九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度 十、医院内传染病相关感染预防与控制制度 医院感染预防与控制基本制度 一、感控分级管理制度 为切实加强医院感染预防与控制(以下简称感控)工作，提高医疗质量，保 障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》 、 《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》、《关于 进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 等规定， 结合实际情况， 特制 定本制度。 (一) 建立感控组织体系， 明确管理体系中各层级、 各部门及其内设岗位感控职 责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 (二)本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。 (三)职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。 (四)感控分级管理组织体系的各层级主体包括： 医院感控管理委员会、 感控科、 临床与医技等科室感控管理小组， 以及感控专职人员等。 各部门要履行好自己职 责，不得推诿责任。 (五)感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务(教学科研) 、药学、 护理、信息科、总务科、 质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科 室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和 检查治疗区域等。 (六)医院应教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感 控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。 (七)感控办负责： 1、确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 2、确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 3、制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感 染病例等事件时的控制预案； 4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 5、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药 物的指导意见； 6、其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认真执行。 二、感控监测及报告管理制度 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染监测规范》 《医院感染暴 发报告制度》及医院感染监测与报告管理的各项有关规范与制度， 特制定本制度。 (一) 医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。 必须按规定完 成医院感染的监测工作。强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报 告义务第一责任人的主体责任。 (二) 感控办负责制定本院医院感染监测计划， 按规范要求与临床科室配合完成 医院感染预防与控制基本制度 监测工作：如重点部门每季度进行环境卫生学监测、目标性监测等。 (三) 监测内容 感控科开展全院综合性监测、 对医院感染发病率监测、 多发部 位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、 手卫生监测、 医院感染病例前瞻性监测及报告、 医院感染病例的综合性监测和医 院感染漏报率调查。 医院感染现患率调查每年开展一次。 其它监测： 包括环境卫 生学监测等。 三、感控标准预防措施执行管理制度 (一)感控标准预防控制措施执行管理制度 ——手卫生 依据标准预防的规定和诊疗活动的需要， 依据 《医务人员手卫生规范》 等标 准和规范要求，特制定手卫生制度和规范。 1、由感控科负责手卫生的宣传教育、培训、实施监测和考核工作。定期开展全 体医务人员包括行勤、 后勤人员在内的手卫生宣传教育、 培训、 并对培训效果进 行考核工作。 2、临床科室要做好日常手卫生的自查和监督管理工作。 3、根据不同部门和专业实施手卫生的需要，配备设置规范、数量足够、使用方 便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手 设施和干手纸巾、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门和区域、部位 应该配备非手触式水龙头。 4、建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务 人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。 5、手卫生规范：依据《医务人员手卫生规范》的要求，做好手