拔除PICC知情同意书.docxVIP

拔除PICC知情同意书 姓名_______年龄_____科别_______床号_______诊断_______ 一、PICC遇到以下情况需拔除导管：□已完成静脉治疗需求□留置时间已达到该导管材质最长使用时间□已经出现或者高度怀疑PICC导致的导管相关性血流感染□相关并发症不能解决时□其他_____________。在拔除PICC过程中可能会出现以下情况： 1.血栓脱落：导管留置时间过长，可能会形成静脉血栓，在现有的医疗检查中，不能被发现，拔管过程中，会造成血栓脱落，严重时可致肺栓塞甚至死亡。 2.拔管困难：各种原因导致的拔管困难。 3.导管断裂：由于导管的老化，或者患者在拔管时躁动导致导管断裂。 4．其他_________。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外情况，是护士/医院和患者/家属共同承担的医疗风险，如实介绍和了解此项内容，是护士和患者及家属的共同责任。 二、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项操作的护士会按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要实行紧急心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 三、患者、家属意见： 患者或者家属对拔除PICC知情同意书中内容有了全面了解，兹同意贵科施行此项操作，若在操作中发生意外情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字：________________，家属签字：________________ 家属与患者关系：__________,家属联系方式：____________ 操作者签字：______________ 签字日期： 年 月 日 时 分