手术质量管理制度 .pdf

手术质量管理制度 1、手术分级管理工作制度 为确保医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，规范手术及有创操作管理， 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医 疗技术临床应用管理办法》、《医院管理评价指南（试行）》、卫生部“医疗机构手术分 级管理办法（征求意见稿）”以及凉山州卫生局制定的“凉山州医疗机构手术分级管理 规范（暂行）”等相关法律、法规、规章和规范性文件，结合医院分级管理要求，制定 本制度。 一、手术及有创操作分类与分级 手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。 （一）手术分类 1、常规手术指手术对象为一般群众或普通患者且无司法纠纷或纠纷隐患的择期 手术病例。 2、急诊手术。 3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。 （1）各种原因导致毁容或致残的。 （2）可能引起司法纠纷的。 （3）同一病 24小时内需再次手术的。 （4）外院医师来院参加手术者。 （二）手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级： 1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。 二、手术医师分级与手术权限 （一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗 位工作年限等，规定手术医师的分级。 1、住院医师：① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕 士毕业从事住院医师岗位工作2年以内者。② 高年资住院医师：从事住院医师 岗位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师：① 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。② 高 年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 3、副主任医师：① 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 ② 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 （二）各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术。 3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。 4、高年资主治医师：可主持一、二、三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四 级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实 际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得 相应专项手术的准入资格者。 8、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术， 或由医院专家委员会进行考核认定。 9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。 10、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可 以从事高一级别的手术。 三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。 （一）从事所有级别手术科室：需具备本专业相应医疗梯队。 （二）从事三级以下手术科室：需具备本专业相应医疗梯队。 （三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主治医师及相应医 疗梯队。 （四）新增设的手术科室：需经专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。 四、手术审批权限 手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批 权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务部。医务部定期 核查。 (一) 常规手术 1、四级手术：报医务部审核，医务部组织全院性术前讨论，由院长审批， 由科主任签发手术通知单。 2、三级手术：由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长 或副主任医师以上人员签发手术通知单。 3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副 主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。 (二) 急诊手术 1、急诊手术的级别在值班