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普外科对管路非计划拔管原因分析品管圈鱼骨图
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管路滑脱事件
认知因素
患者因素
其他因素
行为因素
对管道护理
重视不够
重视不够
难以耐受
自行拔管
置管时间长
护理人员不足
评估不到位
置入导管数量多
种类多
Plan阶段
原因分析
意识不清，躁动不安
对管路滑脱
预见性差
宣教不到位
防范措施
不到位
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