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申请书
申请人：
单位名称 住所地： 省 市 区 路 号 座 层 。
法定代表人： ，职务：
联系电话：
请求事项：
申请贵院依法委托司法鉴定机构对原告腰部损伤（活动度丧失10%评定为十级伤残）与本
次交通事故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定损害参与度比例。
事实和理由：
原告诉被告及申请人机动车交通事故责任纠纷一案，业经贵院受理。原告主张：因交通事
故受伤住院，诊断为腰椎骨折L3、重度骨质疏松、阵发性心房颤动。申请人认为：重度骨
质疏松是一种慢性、陈旧性疾病，并非本次交通事故造成。且原告提交的早年门诊病历显
示，早已患有心脑血管疾病，故申请人认为原告损伤与本次事故不存在因果关系。
为维护申请人的合法权益，特向贵院申请指定司法鉴定机构对原告肢体损伤与本次交通事
故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定参与度比例。同时申请人要求派人参
加全部鉴定过程。
此致
人民法院
申请人（签名或盖章）：
年 月 日
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