PDCA的应用--感染科.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2—运用PDCA循环改善输血制度执行率 1 4.5.6.3—运用PDCA循环改善出院小结质量 9 4.5.7.1—运用PDCA循环改进抗菌药合理使用监测指标 17 4.5.7.5—运用PDCA改善住院超过30天的例数与天数 25 4.20.1.2—运用PDCA循环改善院感发生率 33 4.27.2.1—运用PDCA循环改善住院运行病历质量 37 5.1.4.5—运用PDCA循环提高护士交接班制度执行率 45 5.3.1.1—运用PDCA循环提高病区分级护理落实率 52 5.3.4.1—运用PDCA循环提高危重患者病情评估及时率 64 5.4.3.1—运用PDCA循环提高压疮评估率 72 PAGE 5 4.2.2.2—运用PDCA循环改善输血制度执行率 （感染科） 实施背景： 核心制度是医院及科室保证医疗安全的重要保证，我科对于绝大多数核心制度执行较好，如三级医师查房制度、疑难、危重病人讨论制度、死亡讨论制度、会诊制度、病历书写规范等，但是近期科内医疗质量检查发现我科对于输血制度执行存在不规范的地方：包括输血制度与流程不熟悉、输血适应症把握不严格、输血知情同意书签署不规范、输血申请单开具不规范、输血核对不严格、输血记录书写不规范、输血不良反应处理后未记录、输血不良反应上报不规范、输血适应症把握不严格、缺少疗效评估等，故有必要进一步改进。 发现问题： 输血制度执行不规范。 成立改进小组： 组长：陈悦 组员：秦雪琴、胡春慧、马德强、王传敏 输血不规范各种原因鱼骨图 PAGE 6 PDCA 制定改进计划（Plan） 1、自查2014年7月1日—2014年10月31日我科出院归档病历关于输血方面的记录，统计不规范数据。 表一：输血不规范的项目及例数 7月份 8月份 9月份 10月份 合计 每周期平均次数 累计百分比 抽查归档病历数 10 10 10 10 40 不 规 范内 容 输血记录书写不规范 4 5 4 2 15 3.75 34.1% 缺少疗效评估 3 4 5 3 15 3.75 68.2% 血浆置换患者除诊疗记录外无输血记录 2 0 1 3 6 1.5 81.8% 有不良反应处理未记录 1 2 0 0 3 0.75 88.6% 有不良反应未上报 0 0 1 1 2 0.5 93.2% 输血治疗单黏贴不全 1 0 0 1 2 0.5 97.7% 适应症把握不严格 0 1 0 0 1 0.25 100% 合计 11 12 11 10 44 11.0 2、输血不规范原因及对策分析 表二：输血制度执行不规范的要因及对策分析 问题 原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策 编号 为何输血制度执行不规范 对输血制度及流程不熟悉 联系输血科对我科人员组织再次培训，并进行考核，尤其针对新入科住培人员 70 √ 陈悦 1 工作繁忙 要求科室尽量安排休息 35 × 增加人员 27 × 输血无记录或输血记录书写不规范 培训输血记录的书写内容、项目、时间 36 × 上级医师加强监督 48 × 对主管医生及上级医生考核，未按规定完成予以惩罚 38 × 输血不良反应处理后未记录；输血不良反应未上报 责任到人，主管医生在班，主管医生负责；主管医生不在班，值班医生负责 52 √ 王传敏 2 未按规定完成对于责任医生予以惩罚 56 √ 陈悦 3 输血适应症把握不严格 培训输血适应症 18 × 缺少疗效评估 培训输血疗效评估事宜 按海泰病历的输血疗效评估表填写 56 √ 马德强 4 书写者责任心不强 加强责任心的宣传教育 46 × 自我保护意识淡薄 加强法律教育 46 × 输血核对不严格 护士长加强监管 39 护士输血过程观察与记录不详细 护士长加强监管 18 科主任管理意识 不强 建立科主任是质量管理第一责任人制度 45 × 科主任培训 35 × 科主任到上级医院轮训 26 × 职能部门监管不力 建立制度 28 × 加强运行病历的监控 45 × 加大处罚力度 30 × 办公室条件差 改善办公条件 23 × 信息故障多 信息科加强信息维护 46 × 注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对输血制度与流程中不规范问题提出4个对策。 3、设定改善目标 目标： 入院记录诊断规范性 改善前，每周期不规范11例次 目标值：5.5例次 改善幅度50％ 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值×圈能力） ＝11－（11×50％）