医疗文书书写规范.pptx

医疗文书书写规范();第一部分  门、急诊病历及处方书写规范;1、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 2、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应该按照规范要求更正，并在修改处签属名字和时间。;4、实名就诊 5、初步诊疗意见：指医师依据患者病史，体检结果，原有检验结果，诊疗经过作出初步判断，并不是全部检验完成并取得结果后所作出判断。初步诊疗应该按规范书写诊疗病名，标准上不用症状代替诊疗；若诊疗难于必定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。 ; 5、复诊统计：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者屡次就诊统计，可在同一专科或者不一样专科就诊，统计中应概括以前诊治经过及疗效。 6、同一疾病复诊统计：主要包含就诊时间、科别、病史、必要体格检验和辅助检验、诊疗、治疗处理意见和医师署名。重点统计上次检验后送回汇报单结果，病情改变，药品反应等，尤其注意新出现症状及其可能原因，防止用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发觉阳性体征，并注意新发觉体征。诊疗无改变者不再填写诊疗，诊疗改变者则需写诊疗。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊疗。 ;7、留观统计应在门（急）诊病历续页中书写，包含时间、病情改变、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁统计标准，由护士或医师书写并署名 8、死亡患者病历统计说明 对在门（急）诊期间（包含观察、监护、抢救、暂时输液等）死亡患者，其死亡统计应包含：统计日期与时间(详细到分钟)，死亡前主要检验结果，死亡时间必须确切统计到分钟，可能死因，死亡诊疗，统计医师签全名。 ;处方书写基本规范;4、患者年纪应该填写实足年纪，新生儿、婴幼儿应该填写日、月龄，必要时要注明体重。 5、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，每张处方不得超出五种，中药饮片应该单独开具处方。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 ;7、要求必须做皮试药品，处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果判定。 8、处方由调剂处方药品医疗机构妥善保留。普通处方、急诊处方、儿科处方保留期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保留期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保留期限为3年;9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量，其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。 10、门急诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超出15日量。其它剂型每张处方不得超出7日惯用量。 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日惯用量;注射剂 为门急诊开具麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。 为癌痛患者开具麻醉和第一类精神药品每张处方不得超出3日惯用量。 盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限医疗机构内使用。 空安剖要求回收。 ;开具毒、麻药品注意事项;第二部分 住院病历书写规范;住院病历基本要求 ;上级医务人员含有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原统计清楚、可识别前提下，在空白处书写；最终注明修改时间、修改处数并署名.;凡是要求应取得患者书面同意方可进行医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者关系。若签字人是文盲可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）; (1)二十四小时内入出院统计属于住院志一个，是在患者自 动出院或转院等特殊情况下，住院未满二十四小时即出院时书 写住院志，同时可代替出院统计。如入院后已书写了住 院志，无须书写此统计，但需书写出院统计和首程。 (2)二十四小时内入出院统计栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检阳性体征、与判别诊疗有关阴性体征、诊疗依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检验结果。 (3)“出院情况”要求注明二十四小时内出院原因，如自动出院患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院后果及风险统计于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人署名。 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字通知“随时到医院复诊”。; 1、二十四小时内入院死亡统计属于住院志一个，是在患者住院未满二十四小时即死亡时书写住院志，同时可代替死亡统计。如入院后已书写了住院志，无须书写