中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范.pptxVIP

中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 定义及应用 指导规范 从本质上来说，短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 定义及应用 对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快尽可能完善其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。 对于以社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。 早期诊断与评价 指导规范 TIA发病后2~7天内为脑卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分（表1）分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。 注：ABCD2评分0~3分判定为低危人群；4~5分为中危人群；6~7分为高危人群。 早期诊断与评价 2. 新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内，并存在以下情况之一者，建议入院治疗： ①ABCD2评分≥3 分； ②ABCD2评分0～2 分，但不能保证2天之内能在门诊完成系统检查的患者； ③ABCD2评分0～2 分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。 早期诊断与评价 3. 对新发TIA患者进行全面的检查及评估（图1）。 （1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。 （2）血管检查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声、全脑血管造影（DSA）可发现重要的颅内外血管病变。其中DSA是颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。 （3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。 早期诊断与评价 由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医师及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。 早期诊断与评价 （4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。 （5）心脏评估：疑为心源性栓塞，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和/或经食管超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。 （6）根据病史做其他相关检查。 治疗 （一）急性期溶栓治疗 1. TIA是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。 2. 到目前为止，TIA溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。 治疗 （二）口服抗栓药物治疗 1. 非心源性TIA的抗栓治疗 （1）对于非心源性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。 （2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。 治疗 最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹 林治疗急性缺血性卒中与TIA的研究（SOCRATES）结果表明，非心源性高危TIA（ABCD2评分≥4 分）患者，发病24小时内给予替格瑞洛治疗，其安全性与阿司匹林无异，但有效性并不优于阿司匹林。 因此，抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。 治疗 （3）发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4 分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。 最新证据：最新公布的新发TIA和211轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗（POINT）研究结果进一步证明了该治疗方案的合理性。 该研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天，可以降低非心源性高危TIA患者9