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中医院骨科门诊病历模板
颈椎病
主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏
力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。
舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。
查体:颈部活动受限 活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,
右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,
病理征阴性。
辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。
诊断:中医诊断:痹
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