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模板支撑体系安全检查验收表 项目名称搭设部位 施工单位：  支模高度 搭设班组 施工执行标准及编号 专项方案编审程序符合性 班组长 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建筑施工模板安全技术规》JGJ 162-2008 安全技术交底情况 钢管 进场是否验收扣件 螺杆 材质、规格与方案的符合性 责任人责任人 检查容 允许偏差 方案要求 检查验收记录 责任人 立杆 梁底 间距 板底 步距 立杆垂直度 扣件螺栓力矩 +50mm +50mm +20mm ≤0.75%且≯60mm 40-65N·M 1200×900 mm 1200×1200 mm ＜1200mm 2m 高小于 15 mm 螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径与立柱钢管径的间隙≯3mm 立杆基础 砼楼板 垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm 垫木，厚度≮50mm 立杆底距地面 200mm 高处，沿纵横水 平方向按纵下横上的程序设置扫地杆 立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的 1/3 纵、横向水平杆设置 垂直纵、横向 纵横满设 每隔四排设置 剪刀撑 水平（高度4 米） 其他（与主体结构联系） 结论： 施工单位检查结论  项目专职安全员： 项目技术负责人： 检查日期： 年 月 日 结论： 监理单位验收结论  土建监理工程师： 总监理工程师： 验收时间： 年 月 日 临边作业防护安全检查表 项目名称： 形象进度： 施工单位： 检查日期： 序号 检查部位 阳台边 楼面边 屋面边 检查容 1、设置牢固防护栏杆情况 2、是否跟上进度要求 检查情况 楼梯边 1、两侧设防护栏杆。 垂直运输接料平台 2、平台设置安全门。 井架、施工电梯与建筑 1、两侧设防护栏杆。物通道 2、平台设置安全门。 塔吊起重臂回转半径 搭设双层硬质材料，间隔 50-60cm 作业场所、办公场所 的防护棚 搭设双层硬质材料，间隔 50-60cm 设备进料 的防护棚 安全通道 施工单位检查意见： 搭设双层硬质材料，间隔 50-60cm 的防护棚 项目经理签字： 年 月 日 监理单位检查意见：  监理工程师签字： 年 月 日 落地式外脚手架安全验收表 项目名称： 形象进度： 施工单位： 检查日期： 序号 检查部位 手续。2防护棚 手续。 2 防护棚 安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设。 3 材料保证 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。 4 5 地基基础 杆件搭设 坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。 扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规 验收容 施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批 验收情况 6 尺寸数据 立杆垂直度：20-80 米±10 厘米；杆件间距： ±2 厘米等。 8 安全防护 水平、立面防护是否符合规要求。 9 文明施工 现场文明施工情况。 施工单位验收意见： 监理单位验收意见：  项目经理签字： 监理工程师签字：  年 月 日 年 月 日 料 平 台 验 收 表 项目名称 施工单位 平台面积 m2 序号 载重量(Kg) 验收部位验收要求 检查日期 结果 按规进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计 吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设， 搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物上，不得设置在设 脚手架等施工设施或设备上 计 制 斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道， 作 3 两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险 安 装 要 4 平台外口应略高于口，左右不得晃动求 平台铺设牢固、密封、采用厚 5cm 以上木板统一铺设， 5 6 验收结论意见： 并设有防滑条；三侧面设不低于 1.05m 高防护栏杆,栏杆必须采用硬防护 .四周采用密目式安全网封闭 ,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。 显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的允许荷载值 安全员签字： 搭设人员签字： 监理单位验收意见： 监理工程师签字：  年 月 日 年 月 日 参加检查人员 注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。 卸料平台加工成型验收表 项目名称平台面积 设 序号计  载重量(Kg) 施工单位平台个数 验收要求  验收日期 结果 制 1 按规进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计作 安 装 2 卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书 要 求 3 卸料平台的焊缝必须合格 验收结论意见： 安全员签字： 加工人员签字： 年 月 日监理单位验收（整改复查）意见： 监理工程师签字： 年 月 日 参加检查人员 注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。 模板支