职工医疗互助申请审批表.docVIP

印江自治县在职在编职工医疗互助金申请审批表 单位名称 工会主席 工会主席 联系电话 申请人姓名 申请人身份证号码 申请人联系电话 开户银行 开户银行地址 开户姓名 银行账号 申 请 原 因 本人因 于 年 月 日至 年 月 日， 在 医疗住院治疗。 注：提供社保局出具的报销凭证（需分管领导签字、盖公章）和职工本人身份证复印件、银行账号复印件。 被保障人（签字）： 年 月 日 职工所在单位工会意见 工会主席审核签字： （工会盖章） 年 月 日 县帮扶中心初审意见 经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为 年 月 日 至 年 月 日，提供资料符合申请条件。可享受互助金人民币 （大写）： ，（小写）￥ 元。 经办人： 年 月 日 互助金计算公式 根据文件规定计算如下： 互助金额=[社保结算单费用总额－医保基金报销部分－全自费部分]×相应比例： 享受医疗互助金总额（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写（￥ 元） 复核人： 年 月 日 县职工互助领导小组审批意见 签 字： 年 月 日