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有限空间安全作业卡 申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所属部门 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业人 涉及的其它 特殊作业 危害识别 采样分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气或富氧空气 的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不应有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他安全措施： 编制人： 生产单位负责人 监护人 初审人 实施安全教育人 完工验收签字： 年 月 日 时 分