上门医疗知情同意书.docxVIP

医学文档 | 参考借鉴 PAGE PAGE 3 word版本 | 实用可编辑 上门医疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 家庭住址： 联系人： 联系 ： 紧急联系 ： 诊断： 治疗工程〔请在相关治疗工程旁的 □ 内划 √ 〕： 更换胃管□ 更换尿管□ 肌肉注射□ 皮下注射□ 伤口换药□ 康复理疗□ 其他〔须注明〕 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗平安，建议您不在家中进展治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进展治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。 医务人员职责： 医生将告知您在家中进展治疗的风险。 护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况