医院各科室高值耗材常见违规行为（心内科、骨科、介入科）.docVIP

医院各科室高值耗材常见违规行为 心内科 项目多收费、漏收、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定义标准收费、挂号收费等违规行为、虚开票据、虚增药品采购数量、虚开电子处方、虚假用药等手段 检查方法: ① 结合病例与医嘱逐一核对 ② 对照医疗项目目录核查是否有自立项目收费、自定义标准收费等情况 ③ 盘点药品的库存 ④ 核实处方的真实性 高值的导管等一次性耗材消毒后重新使用 检查方法：① 核查高值耗材的出入库 ② 有无高值耗材的登记本 ③ 病例是否张贴高值耗材的合格证等标签 造影剂剂量，数量是否虚开，是否存在多人使用一瓶或开了造影剂未使用等现象 检查方法：① 核查造影剂的出入库 ② 病人使用造影剂的记录，病程中有无体现 串换药品，如丹参川芎嗪注射液心脏血管疾病常用药，价格较高，医保可以报销，冠心宁注射液价格相对来说较低，为非医保报销药品。 检查方法：① 核查药品的出入库 ② 检查病人的输液记录 住院老年人体检时办理虚假住院，从而虚开药品，治疗项目、不必要的检查，伪造病例等 检查方法：① 检查有无使用药品的适应症 ② 有无住院指针 ③ 是否进行不必要的检查 ④ 询问当事人是否知情 超限用药，例如限重症感染、其他抗菌素无效的感染才可使用的特殊级抗生素，亚胺培南西司他汀和美罗培南两款药物不仅被用在非必须用药患者身上，且使用期间频繁切换。 检查方法：① 检查有无用药指针，检查化验单 ② 病区有无大量使用抗生素的情况 二．骨科 1.医院因“套标”串换使用耗材违规结算医保基金。 在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，比如患者使用了4个耗材，最后记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的完全不是同一个等等。例：郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。 检查方法：① 检查病例，结合医嘱查明处方 ② 盘点耗材进销存 ③ 检查耗材实际使用规格与医院记录是否一致 2.医院骨科以不实耗材品规信息违规结算。 例：武汉市医保局对华中科技大学同济医学院附属同济医院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查，发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题，造成医保基金损失约2334万元。 检查方法：① 根据医生所开具医嘱处方对比医用耗材实际出库规格是否一致 ② 询问当事人是否知情 以次充好的方式套取医保基金。 比如植入体内的钢板是200块钱，却写成600元。造成患者负担重，医保损失多。 检查方法：① 检查病历和处方，对开具应使用的耗材与实际使用进行对比 ② 检查耗材进销存情况 过度开治疗项目、违法出具治疗费用单据。 检查方法：① 检查病历 ② 检查是否增设违规收费医疗项目 ③ 对相关人员进行问询 5.违规采购高值耗材。 一是材质参差不齐。现在，不同的厂家、不同的品牌，采用的骨科耗材的材质不一样，主要有不锈钢、钛金、进口材质等，即使同是不锈钢材，其级别也不一样，差距很大。?二是质量高低不等。骨科耗材不像药品，质量标准比较严格，许多骨科耗材质量标准不一致，许多企业都有自己内定的标准，导致不同的厂家质量差别很大。三是价格悬殊太大。不仅是骨科耗材，大多数耗材的价格也有很大的悬殊，价格虚高的情况比较普遍，不同的品牌，同一耗材，价格相差从几十到几千，甚至上万元。 检查方法：① 检查购买耗材的途径 ② 检查耗材入库单 ③ 对相关人员进行问询 三．介入科 1.常见问题： A.串换诊疗项目收费： “串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。账面进出货和库存的实际进出货情况对不上，纠察较容易。 ① 使用等离子体手术系统开展手术时，收取“关节镜加收”（乙类）+耗材“等离子刀头（乙类）”费用 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 ? ?明∶按照医疗服务项目规定，“3315-a等离子体手术系统加收”含关节镜使用，且收费等级为丙类 ② 开展“乳房酸肿切开引流”时，对照为“深部肿物切除术”收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说明∶按照医疗服务项目规定，“深部肿物切除术”指深达肌肉层以下“脓肿切开引流术”含体表、软组织感染化脓切开引流，两者不能混淆收费 ③ 开展骨科手术时，将手术过程中“收集碎骨，在骨折处填充骨填充剂”的行为，对照成“骨移植术”收取费用 问题定性∶串换诊疗项目收费 说明∶“骨移植术”包括自体、异体软骨移植术。除外内容为“异体骨、煅烧骨、人造骨” ④ 开展子宫内膜息肉切