医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表.docxVIP

医学文档 | 参考借鉴 PAGE PAGE 2 word版本 | 实用可编辑 住院诊疗管理与持续改进督导检查表 检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门： 项 目 标准与要求 一、病情评估 1、对每位患者进展病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情评估记录：□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。 二、合理检查、诊断、治疗、使用药物 1、诊疗指南/标准：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗标准：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进展临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。 三、抗菌药物应用 1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程标准：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。 四、激素类药物使用标准 1、有激素类药物临床应用指导原那么：□有□无。2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。3、有用药评价记录：□是□否。4、有无激素类药物滥用：□是□否。 五、临床输血及血液制剂使用标准 1、有血液制品临床应用指导原那么：□有□无。2、登记本有登记：□有□无。3、输血适应症明确：□是□否。4、输血单填写完整标准：□是□否。5、输血病程记录标准：□是□否。6、输血效果评价：□有□无。7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。8、交接、查对工作标准：□是□否。 六、住院诊疗质量管理 1、成立诊疗小组：□是□否。2、诊疗方案或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。3、诊疗方案或方案与患者沟通：□是□否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管： ⑴每月有检查记录：□有□无 ⑵定期分析总结〔每季度〕：□有□无 ⑶改进措施：□有□无 七、会诊制度 1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。2、会诊时限符合：□是□否。3、会诊单填写符合标准：□是□否。4、会诊登记本有无登记：□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。 八、出院指导与随访 1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。2、对需要随访的出院患者进展随访并登记：□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中本卷须知：□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。 九、医患沟通 1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整标准：□是□否4、有患者授权委托书：□是□否。 十、出院小结 1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。5、出院小结≥95%符合标准：□是□否。 十一、平均住院日 1、科室有缩短平均住院日的具体措施：□有□无。2、有相关的措施培训：□有□无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：□是□否。4、应用“临床路径〞控制患者平均住院日：□是□否。5、平均住院日到达设定控制目标：□是□否。 十一、住院时间超30天 1、熟悉住院时间超30天患者的相关管理规定：□是□否。；2、住院时间超30天患者作为大查房重点，有评价分析记录：□是□否。3、及时填报上报表：□是□否。4、科内登记本登记齐全：□是□否。 十二、病历书写 1、医师对病历书写根本标准知晓率为100%：□是□否。2、有科室病历质控人员：□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90%：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写标准培训：□有□无。 十三、质量与平安管理小组 1、科室质量与平安管理组织健全，科主任为科室质量与平安管理的第一责任人：□是□否。2、有质量与平安管理小组工作职责、工作方案和工作记录：□是□否。3科室有质量与平安管理的培训与教育记录：□有□无4、各质控组定期进展质控自查并有记录：□是□否。 十四、科室质量与平安指标与分析 1.科室有明确的质量与平安指