室间质评申请表.docxVIP

2018 年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执 实验室编码（必填）： 邮政编码 ： 实验室联系电话（必填）： 负责人及质评报表收件人（必填）： 手机（必填）： 纳税人识别号（或社会统一信用代码） （必填）： 单位地址、电话（必填）： 开户行及帐号（必填）： 医院等级：□三甲 □三乙 □三丙 □二甲 □二乙 □二丙 □其它（注明） 医院性质：□综合医院 □ 中医医院 □ 中西医结合医院 □民族医院 □专科医院 □康复医院 □中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院 □计生站 □其它（注明） 表 1/表 2/表 3/表 4/表 5/表 6 /表 7/表 8 合计金额： 汇款日期： 发票寄给： 临床医疗单位欲参加请打专 业 临床医疗单位 欲参加请打 专 业 项目名称 收费标准(元) √ 临床化学 常规化学 糖化血红蛋白 750 700 血细胞计数 细胞形态学 临床血液和体液 尿液干化学测定 尿液沉渣形态学检查 2250 寄生虫形态学检查 阴道分泌物形态学检查(免费) 凝血试验 700 感染性血清标志物 A 600 感染性血清标志物 B 700 临床免疫学 感染性血清标志物 C 肿瘤标志物 450 800 内分泌 800 孕前优生TROCH 700 临床微生物学 细菌鉴定和药物敏感试验 600 临床分子生物学 核酸检测 HBV-DNA、HCV-RNA 650 有临床用血资质的单位必须根据你单 血型鉴定 500 位实际检测情况选择参加其中一项 临床输血相容性检测 1000 心肌标志物 950 脂类分析 950 2018 年新开展专业 血气和酸碱分析 700 特殊蛋白 950 脑钠肽/N 末端前脑钠肽 950 调查项目（上报实验室大于 20 调查项目（上报实验室大于 20 血流变 免费 个实验室才发放样本进行评价） 全血五元素 免费 合计金额（元） 表 2.室内质控实验室间比对评价专用质控品申请回执 说明：参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好 全年所需用量。订购数量不能低于最低用量。 项目 价格 保存期 订购数量 最低用量 RANDOX 定值 68 项干粉生化室内质 生理值 1800 元/盒 2 年 盒 2 盒 控品（5ml×20 瓶/盒） 病理值 1800 元/盒 2 年 盒 2 盒 RANDOX 生化校准品（5ml×20 瓶/盒） 高值 2000 元/盒 2 年 盒 2 盒 SIEMENS 凝血非定值室内质控（1ml×20 中值 1200 元/盒 2 年 盒 4 盒 瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品） 高值 1200 元/盒 2 年 盒 4 盒 SIEMENS 凝血定值室内质控（1ml×10 瓶 中值 700 元/盒 2 年 盒 8 盒 /盒，光学法仪器建议使用此质控品） 高值 700 元/盒 2 年 盒 8 盒 Stago 凝血定值室内质控（1ml×24 瓶，中值、高值各 12 支，磁珠法仪器建议使用此质控品） 2160 元/盒 2 年 盒 15 盒 赛科希德凝血室内质控品（1ml×12 中值 720 元/盒 1 年 盒 16 盒 瓶/盒，赛科希德仪器建议使用此质 控品），分 2 次发货 高值 720 元/盒 1 年 盒 16 盒 伊华尿液质控品（干粉，10ml×6 瓶/盒），分2 次发货 120 元/盒 1 年 盒 10 盒 RANDOX 糖化血红蛋白室内质控（支，每套高、 中值各 2 支，根据用量每支可分装成 50～100 1600 元/套 18 个月 套 4 套 支后-20oC 以下冷冻保存，使用时复溶） 伯乐 生化干粉室内质控品 生理值 2000 元/盒 2 年 盒 4 盒 （5ml×12 瓶/盒） 病理值 2000 元/盒 2 年 盒 4 盒 表 3.室内质控实验室间比对评价专用血细胞计数质控品申请回执 货号～每个浓度全年至少需要4 盒，货号～每个浓度全年至少需要6 盒（每个发货周期均要求填写1 盒以上，建议间隔 1 个周期多订 1 盒），并在发放月份的□内填写当次发放数量。开展室内质控至少要求两个浓度。适用仪器、发放周期等详细参数见附件1。 项目 货号、适用仪器 浓度 发货周期、每次发放数量 除纯激光五分类外的各种仪器 适用中值高值全年分 4 除纯激光五分类外的各种仪器 适用 中值 高值 全年分 4 次发：2 月发□盒 全年分 4 次发：2 月发□盒 5 月发□盒 5 月发□盒 8 月发□盒 8 月发□盒 11 月发□盒 11 月发□盒 (750 元/盒) 低值 全年分 4 次发：2 月发□盒 5 月发□盒 8 月发□盒 11 月发□盒 迈瑞/光电/COULTER 中值 全年分 4 次发：2 月发□盒 5 月发□盒 8 月发□盒 11 月发□盒 等三分类仪器