单病种心力衰竭质量控制表格.docxVIP

2、单病种心力衰竭质量控制表格 （一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁 忌证者）。 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。 （四）到达医院后使用6受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证 者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌 证者）。 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或 ARB、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁 忌证。 （七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、B 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 （十一）患者的服务满意度评价结果 猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相 关事件的发生 出院指导实施有记录 .定期随诊和密切观察 .指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用 .教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早 发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情 恶化结果质 结果质 量 结果质量HF-10：住院日/住院费用 结果质 量 HF-10： 住院日/住院费用 住院天数住院.天 诊疗结果 一一请选择一一~~^菽 死亡心源性死亡 风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病 (DM)和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史D充血性心力技竭 F急性冠脉E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院时去向请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治 疗 C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他 *报告时间:* *报告时间: 年 月 日时分*费用A公费医疗B基本医疗保*入院途A门诊B急诊C院 患 者 信 息 *第一诊断 （主要诊断） ——请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手 册》） A ICD-10 105-109, +150慢性风湿心脏病+心 力衰竭 B ICD-10 111-113, +150高血压病+心力衰竭 C ICD-10 120-125, +150缺血性心脏病+心力 放竭 第二诊断 （次要诊断） ICD-10 （三位码）： 诊断名称： ICD-10 （三位码）： 诊断名称： *住院号： *出生日期：年 月日 姓名：  支付方式 险 C商业保险D自费E 他 径 内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明 诊 疗 时 间 发病时间：年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间：年 月 日时分 *入院日期：年 月 日 或本院转科时间：年 月 日 时分 *出院日期：年 月 日 心脏再同步化治疗：年 月 日 时 分（CRT） ICD的时间：年 月 日 时 分（埋藏式心率转复除颤器） 展 1 HF-1：实施左 心室功能评价 X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿A是 B否 CDFA评价（首次） LVEF测量值： %请输入数字 左室舒张末内径测量值：毫米请输入数字 左室室壁瘤 A是 B否 肺动脉高压 A是 B否 肺动脉收缩压：mmHg请输入数字 评价时间一一请选择一一A入院48小时内 B入院 48小时后 C未执行NYHA心功能分级一 一请选择一 一 I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） IH级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状 6分钟步行试验 一一请选择一一距离V150ni为重度心衰150?450nl为中重度心衰 450m为轻度心衰利尿齐叶钾剂禁忌症I（确认有禁忌症 后，可直接进入HF-3）HF-2： HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24 小时后C HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 延迟治疗原因 一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流 程原因 D药品供给E其他 ACE/ARB治疗禁忌症 一一请选择一一（确认有禁忌症 后，可直接进入HF-4）A A HF-3：到达医 院后即刻使用B AHF-3：到达医 院后即刻使用BAMI急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg A HF-3：到达医 院后即刻使用B 血管紧张素转C有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制