老年人感染幽门螺杆菌（Hp），需要根除吗？.docxVIP

老年人感染幽门螺杆菌（Hp），需要根除吗？ ? 支持方意见： ??老年人胃癌的发生率高 ?老年人由抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤发生率高 ?老年人由感染导致的胃肠外表现发生率高 ? 反对方意见：? ?老年人根除治疗的获益下降 ?老年人根除治疗的不良反应发生率高 ?老年人的抗生素耐药率高 ?老年人根除治疗发生微生态失衡的几率高 众所周知，感染通常发生在儿童时期，若未进行干预，感染可持续终生。而Hp的根除可阻止萎缩、肠化的发生，甚至可使部分萎缩、肠化逆转，但是，对于老年人，这个理论是否仍然成立？ 根除对老年慢性胃炎组织学评分的影响 ?一项长达10年的研究显示，行Hp根除（图中的第7.5年，见下）后，老年患者的萎缩、肠化均得到了显著改善。 （Kokkola A, Sipponen P, Rautelin H, et al.The effect of?Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia.?Aliment Pharmacol Ther 2002;16:515–520.） ? 因此，该项研究认为，虽然根除的最佳时机是在胃粘膜尚未发生萎缩前，但根除治疗仍可使部分已经发生萎缩和肠化老年患者受益。 ? 根除与不同年龄人群胃癌累积发生率的关系 （Leung WK, et al. Gastroenterology.2018） 该项长达13年、探讨根除与不同年龄人群胃癌累积发生率的关系的研究发现，尽管根除治疗组与一般人群的胃癌发生率的差异看似不明显（上图左），但若将治疗人群按年龄分层，则可发现，与一般人群相比，中年患者（40-59岁）、老年患者（≥60岁）在Hp根除后的胃癌累及发生率有明显下降（上图右）。? （Leung WK, et al. Gastroenterology.2018） ? 若进一步分层，可发现在根除后干预后的随访5年内（上图左）、甚至5-9年（上图中），根除组与普通人群的胃癌发生率仍差距不大；但当随访时长长于10年（上图右）后，中老年根除组（无论根除成功与否）患者的胃癌发生率显著下降，若根除成功，胃癌发生率下降则更显著。 ? Hp的根除可降低ESD术后异时性胃癌发生风险 （Choi lJ. et al. N Engl J Med.2018 Mar 22.378（12）：1085-1095.） ?一项于2018年发表于新英格兰杂志上的研究探讨了根除与ESD术后异时性胃癌发生风险的关系。研究中，患者的平均年龄约为60岁，随访时长同样长达十余年。 （Choi lJ. et al. N Engl J Med.2018 Mar 22.378（12）：1085-1095.） 结果发现，随着观察时间的增长，与安慰剂组相比，治疗组的ESD术后异时性胃癌累积发病率下降幅度更大。 ? Hp的根除可降低老年抗血小板药物相关性消化性溃疡风险 ? 根除是否改善抗血小板药物相关性溃疡？ ?国内外主流观点为，虽然根除并不足以完全预防抗血小板药物诱导的胃粘膜损伤，但还是建议对计划服用抗血小板药物的老年人，检测并根除。 目前医生对根除预防抗血小板药物诱导胃黏膜损伤的认识还有待于提高。 ? Hp的根除或可纠正老年人的贫血 老年人缺铁性贫血发生率高（我国无具体数据，但据调查，65岁以上美国老年人群缺铁性贫血的发病率超过10%，而85岁以上的老年人缺铁性贫血的发病率超过20%），且对单纯铁剂治疗不敏感。在补充铁剂的同时对感染的Hp进行根除，甚至单纯根除（而不补充铁剂），均可使部分老年人的缺铁性贫血得到纠正。 ? PPI+抗血小板药物，能增加心血管不良事件风险 ?一项研究对因第一次心肌梗死而入院的近10万30岁以上的成年患者进行了筛选，并最终纳入约2万名参与者。参与者被分为两组，分别给予“PPI+阿司匹林”或“H2RA+阿司匹林”，研究终点是两组的心血管事件发生率。 ?结果发现，“PPI+阿司匹林”组的参与者的再次心血管不良事件发生率更高。 这一现象的背后潜在机制除了PPI与一些抗血小板药物有着相同的代谢途径外，目前还有另一种新观点——PPI无疑能有效抑制抗血小板药物引起的溃疡，但它同时还能抑制NO的合成，而NO是维持血管（包括冠脉）舒张反应的重要物质，因此，PPI的长期使用可增加心血管不良事件的风险。 ? 逐一击破：老年感染者根除治疗中的“偏见” ? 偏见一：老年感染者的抗生素耐药率更高 传统观念认为，老年人的抗生素耐药率高。但一项研究证实，根除中的抗生素耐药问题在老年人与非老年人之间并无统计学差异。 但是，随着时间的进展，老年感染者抗生素耐药特性的确实发生了演变。从上世纪末至本世纪初，老年感染者对喹诺酮药物产生了进行性耐药