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PAGE PAGE 3 慢性支气管炎病中医健康管理方案 一、一般情况 （ 乡，编号： ） 1.姓名 2 性别 3.年龄 岁 4 婚否 5.职业 6.主要兴趣爱好 7.文化程度 8.现居住地（ 乡 村） 9.身高 厘米 10 体重 公斤 11.血压 mmHg 12.平静时脉搏 次/分 13.抽烟的情况 14.喝酒的情况 15.视力是否近视或远视 16.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 17.平静时呼吸 19.是否咳嗽、喘 息 次/分 18.是否过敏 20.是否常感心悸气急 过敏原 二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表）三、目前健康状况 自觉不适的主要症状有哪些 白细胞、痰液、X 线检查： 吸烟、饮酒情况： 既往史、家族史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等） 身体活动状况： 上班工作距离 上下班交通工具 日常散步的步数 运动习惯 起居是否无规律 是否休息不足 饮食习惯与营养状况： 饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况） 口味的咸淡 是否喜欢油炸食物 每天饮水次数 饮水量 个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关： 四、健康评估分析 1、中医体质测试结果： 3.慢性支气管炎综合风险评估：（结合遗传，年龄，性别，发病原因，白细胞、痰液、X 线结果，病理检查报告，流行病学） 3.慢性支气管炎综合风险评估：（结合遗传，