护理文书书写质量考核标准.docxVIP

护理文件书写质量考核标准 (合格分≥90分) 项目 考核内容 分值 扣分标准 扣分 体温 单 1、三测单绘制符合要求，绘制内容与实际测量相符。 100分 不符合要求一次扣1分 2、按要求次数进行绘制，颜色符合要求， 内容真实。 不符合要求一次扣1分 3、入院当天有血压、体重、身高记录，体重、血压每周监测并记录 不符合要求一次扣1分 4、高热病人给降温措施处理后及时按要求绘制降温后体温。 不符合要求一次扣1分 5、测体温时，病人不在病房尽量在本班内补测，无法补测者在350C以下 竖写“病人不在”. 不符合要求一次扣1分 6、大小便记录符合要求， 留置尿管及尿失禁病人记录方法及符号正确， 大便失禁、人工肛门、灌肠记录方法和符号正确；根据医嘱及病情汇总 出入量 不符合要求一次扣1分 7、脉搏短绌、使用心脏起搏器病人心率按要求绘制，使用呼吸机患者呼 吸绘制方法正确 不符合要求一次扣1分 医嘱 单 1、 医嘱处置准确、及时，实时打印，签全名，盖章无效。 不符合要求一次扣1分 2、高危药品、药敏试验结果和输血医嘱执行双签名, 药物药敏试验结果 记录正确，阳性标记明显。 不符合要求一次扣2分 3、 医嘱每班查对，护士长每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求 不符合要求一次扣1分 住院 患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单 1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改 不符合要求一次扣1分 2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 不符合要求一次扣1分 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 不符合要求一次扣2分 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。 不符合要求一次扣1分 5、跌倒/坠床跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，压疮 跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，护士长定期进行随 访。 不符合要求一次扣1分 护理 记录 单 1、护理记录频次符合分级护理要求，做到客观、准确、及时、规范、完 整，无提前书写 ，无主观判断语言、记录能真实反映病人病情变化和实 施护理行为，突出重点，体现专科特点；护理措施得当，有效果评价， 时间具体到分钟。 一份不符合要求扣1分 提前记录扣3分 2、患者特殊用药后有观察记录。 无记录扣1分 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。 不符合要求一次扣1分 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误 不符合要求一次扣1分 5、输血 (血型、血液成分、量、时间，过程观察) 有记录，执行护士双 签名。 不符合要求一次扣3分 6、发生突发事件(猝死、 自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等) 有记录及总结。 无记录扣2分 7、抢救记录应在抢救结束6小时内据实补记，注明补记时间并签名. 不符合要求一次扣2分 8、实时打印，经本人审核后在原电子签名后方手写签名。 不符合要求一次扣1分 交接 及手 术清 点单 1、转科/手术交接项目填写齐全，有交接护士签名. 不符合要求一次扣1分 2、手术包灭菌监测指示卡粘贴符合要求. 不符合要求一次扣1分 3、手术前、 中、关体腔前、后用物清点、核对准确，巡回护士及器械护 士签全名，签名清晰可辩。 不符合要求一次扣2分 健康 教育 及交 班本 1、根据病人的需要按专科特点分阶段性进行健康教育和指导，且有病人 或家属签名。 不符合要求一次扣1分 2、交班报告记录病人动态情况，按要求对出院、新入、危重、手术、分 娩、特殊病人交接，具有专科性。记录危急值及设备完好情况，抽查当 月的交班报告。 不符合要求一次扣2分 围手 术期 记录 单 1、眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无涂改。 不符合要求一次扣1分 2、术前、 中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。 不符合要求一次扣1分 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。 不符合要求一次扣1分 输血 监测 单 1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 不符合要求一次扣2分 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。 不符合要求一次扣2分