老年人静脉输液PPT课件.ppt

老年人静脉输液;静脉输液是医学的重大进步;一分为二看输液;据报道：;输液目的;输液量/速度;输液部位;案例 1;术中发现小肠大段坏死，决定切除约1.5米，端-端吻合后，平安返回病房 术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达120~140/分。主管医生考虑可能有心衰，但给予西地兰0.4毫克共三次后仍无改善 惟恐耽误病情，故即通过长途电话请我院尽快派医生前往，协助诊治;医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通话。询问了病情和处理经过之后，我建议即刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以100~120滴/分速度静脉滴入，半小时后再电话联系一次。如无效，我马上前去 半小时后，来电话称，情况明显好转，心率70~80/分，平稳。并说，我可以不去了 ; 在没有见病人的情况下“电话指挥”，并不值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很可能不全面，不确切，甚至可能出差错 而且，不亲自询问和检查病人，医生很难获得真实的具体印象。特别是，当时打长途电话远不如现在方便，对方心情又急，叙述条理性较差。比如，只说病人血压较低，问多少也马上回答不出;对这个病人，我主要是从外地医生的讲述中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所以从接诊开始到围手术期，静脉输液速度都很慢;本来，夏天出汗就较多，宴会时难免也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗，呕吐也再加重失水，估计手术前已有脱水 加上手术中不免失血，术后又禁食，胃肠减压（持续吸出胃肠内液体）;从理论上说;只要认真考虑“水和电解质平衡”的问题，就不难发现，这些因素的综合结果，很可能导致严重脱水 ;肠梗阻;如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分为单纯性和绞窄性 绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起死亡 一般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生梗阻肠段的血液循环障碍，导致绞窄性肠梗阻; 但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础上形成，不了解 对老年人，特别是在急症处理时，为防止发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。但与此同时又决不能忽视入液量不足可能导致的严重后果 ;从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是由于体内液体的丢失超过了液体的摄入。丢失的途径可能为： ⑴经胃肠 呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水的同时并有电解质丧失——上消化道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消）; 这种患者常伴有失钾，原因是： ①经胃肠丢失 ②血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾↑ ⑵经肾 主要病因为尿崩症。 ⑶经皮肤及呼吸道 高温、疼痛致出大汗。 ⑷体腔内积液 胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量减少 ;这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能除外经肾失水的成分 通常，血容量减少＜10%时血压可大致正常，但心率增快；如减少10%-25%，血压即降低，特别是病人坐起时明显 ;周围循环衰竭;周围循环衰竭的表现;严重脱水的危险性;我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，并建议采取一点试探性措施。我提出以每分钟100~120滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者的血容量，只不过起一种鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已 我相信，在确定了诊断后，那里的医生们就能够做进一步的处理。比如，根据血钠或血球压积来估计补液总量;输液速度，初期可快些，第一小时可补1000~2000ml，但必须严密观察心血管负担情况 应该说，这个病人的治疗是在那些医生主持下完成的，我不过是起了点提示作用 ;案例 2;化验：;非酮症高渗综合征是糖尿病的急性并发症之一 与糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年龄较高，多见于老年人，大多数为未被诊断的或仅有轻型糖尿病者 从发病机理看，患者利用葡萄糖的能力低，但尚有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故能防止酮症发生;血糖过高引起的高渗性利尿可使体内水分丧失10%~15%。由于血液浓缩，粘稠度增高，容易发生血栓形成 临床表现：患者一般昏迷较浅，而神经系统功能障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无典型的Kussmaul呼吸，也没有典型的丙酮气味（烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿糖强阳性而酮体（一） ;非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别;治疗：;使用胰岛素应特别谨慎。因患者常有血压低，尿少，大剂量胰岛素使血糖迅速下降，可致血压更低，尿量更少，病情反而加重。一般在输液中加普通胰岛素静滴，每小时4~6u（第一天最好不超过100u） 经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同时尿量增多，常导致血钾下降，故应及时补钾(见尿补钾)。最初可每小时给