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工伤保险伤残退休申请表 工伤职工姓名： 身份证号码： 社保电脑号： 事故编号： 联系地址： 联系电话： 原用人单位： 联系人： 单位地址： 联系电话： 工伤职工 ，于 年 月 日发生事故，经人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定委员会鉴定为 级伤残，因属下列第 项情形，故向社会保险基金管理局申请伤残退休并按规定参加基本医疗保险： （一）本人经与用人单位协商，要求退出工作岗位、终止劳动关系的； （二）因用人单位营业执照被注销或吊销，或被批准解散、撤销、破产、终止，导致劳动关系终止的； （三）其他导致劳动关系终止的情形。 工伤职工（或近亲属）签名： 申请日期： 年 月 日 申请伤残退休须知事项 1、申请人须确认：本表格所填内容真实准确，所填信息可靠无误。未如实填报或提供的信息不准确，申请人将自愿承担相应法律责任。 2、申请伤残退休需提供的材料： （1）工伤保险伤残退休申请表（收原件）； （2）工伤职工身份证（验原件）； （3）劳动关系终止的证明（验原件收复印件）：属于工伤职工要求与用人单位终止劳动关系的，需提供终止劳动关系的证明；属于用人单位营业执照被注销或吊销，或被批准解散、撤销、破产、终止等情形的，需提供相应的证明； （4）由近亲属办理的，还需近亲属身份证（验原件收复印件）、近亲属关系证明（验原件收复印件）。 3、根据《人力资源和社会保障局关于由工伤保险基金为一至四级工伤伤残退休人员缴纳医疗保险费的通知》（深人社规〔2014〕1号）的规定，2004年1月1日国家《工伤保险条例》实施后，由本市工伤保险基金按月发放伤残津贴，且已办理伤残退休的一至四级工伤人员，参加本市基本医疗保险一档和地方补充医疗保险，由工伤保险基金按其伤残津贴的11.5%和0.2%按月缴费，并享受相应医疗保险待遇。 4、各社保分局工伤保险待遇经办人员在为工伤职工办理伤残退休手续时，负责为其办理参加基本医疗保险的手续。 5、由工伤保险基金缴纳医保费的伤残退休人员，应当按照社保经办部门的要求在规定的时间内进行生存认证。伤残退休人员因没有通过生存认证而被暂停或停止由工伤保险基金按月发放伤残津贴待遇的同时，其享受由工伤保险基金缴纳医保费的待遇也将暂停或停止。 申请人声明：我已阅读并知悉上述须知事项，并承诺将遵守和按照须知事项要求提供相关材料、办理相关事项。 请在方框内抄写一遍上一行文字： 申请人签名： 申请日期：