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工伤保险先行支付申请表 姓名 性别 年龄 电脑号 身份证号 工伤认定书编号 工作单位 单位注册地 受伤害经过简述 （事故发生时间、地点、伤害原因以及伤害部位和程度） 诊断结果 治疗医院 医疗费 元 第三方责任人或单位不支付 ￡基本医疗保险无先行支付 ￡基本医疗保险有先行支付：医疗费共______________元 ￡单位不支付 ￡第三方不支付 ￡无法确定第三方 现申请工伤保险基金先行支付第三方责任人（单位）应承担的费用，委托xx市社会保险基金管理局为我的代理人，代理人可以我的名义代为追偿第三方责任人（单位）依法应承担的费用 元（金额大写： ）。并承诺第三方责任人（单位）支付相关费用时及时将费用归还工伤保险基金。以上情况属实，如有虚假，本人承担一切法律责任。 职工或其近亲属(签名并按指模)： 日期：