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儿童预防接种卡 （乡村/社区医生使用） 一、基本信息 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名：性别：出生日期：年 月 日 时 出生医院：出生体重:千克 父亲姓名：联系电话：母亲姓名：联系电话： 家庭住址：省 市 县 乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省 市 县 乡（镇、街道） 户籍类型：①本县 ② 本市外县 ③ 本省外市 ④ 外省 ⑤其他 迁入时间：一年—月一日 迁出时间：一年—月一日 迁出原因： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期：―年 月 日建卡人： 二、接种信息 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫 苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 水痘 1 2 b型流感嗜血杆 菌疫苗 1 2 3 4