养老服务机构安全大排查自查表.docxVIP

PAGE 2 养老服务机构安全大排查自查表 时间： 2022年1月24日 机构名称 详细地址 机构性质 □养老机构 ?社区养老服务机构 □养老服务经营场所 机构法人或现场负责人 联系电话 自 查 情 况 类别 自 查 内 容 自查结果 消防 安全 是否依法建立并落实消防安全责任制，明确各级、各岗位消防安全职责。 ?是 □否 是否制定并落实符合本单位实际的消防安全制度和操作规程。 ?是 □否 是否采用易燃可燃物搭建或装饰住所和主要活动场所。 □是 ?否 安全出口、疏散通道、消防车通道是否保持畅通，住所和主要活动场所外窗是否设置影响疏散逃生和灭火救援的铁栅栏。 ?是 □否 应急照明、安全疏散指示标志是否完好，常闭防火门是否正常关闭。 ?是 □否 烟感报警器和喷淋头是否按标准安装。 ?是 □否 是否按规定建立微型消防站。 ?是 □否 灭火器等消防设施设备是否正常运行和维护。 ?是 □否 每日防火巡查是否正常落实。 ?是 □否 设有消防控制室的机构，值班人员是否实行24小时值班制度，每班不少于2人在岗在位。 ?是 □否 ?无控制室 类别 自 查 内 容 自查结果 消防 安全 是否有私拉乱接电线、违规用电、电路电线老化或超负荷用电现象。 □是 ?否 是否有使用电热毯、电磁炉、热得快等大功率电热器具等情况。 □是 ?否 是否有卧床吸烟，电动自行车、电动轮椅违规停放、充电问题。 □是 ?否 是否有违规存放、使用易燃易爆危险品问题。 □是 ?否 是否有其他消防安全隐患。 □是 ?否 建筑 环境 安全 所用房屋是否存在沉降、裂缝、腐蚀等疑似危房情况。 □是 ?否 是否存在违法改扩建行为，如有临时搭建的厕所等配房是否符合安全要求。 □是 ?否 周边环境是否处于城乡结合部、低洼临河、植被密集、坡度较大、危险道路附近等易发生森林火灾、洪涝灾害、地质塌方等灾害的地区。 □是 ?否 是否有防范和应对自然灾害的处置预案。 ?是 □否 是否有可及时疏散或其他保护老年人生命安全的可行措施。 ?是 □否 是否有其他建筑环境安全隐患。 □是 ?否 食品 药品 安全 提供餐饮的机构是否取得《食品安全经营许可证》。 □是 □否 ?不提供餐饮 餐饮从业人员是否有健康证。 □是 □否 餐饮从业人员是否每日进行餐前自查、穿戴清洁的工作衣帽，保持个人卫生。 □是 □否 加工和就餐场所是否及时清理保洁，做到环境干净整洁，无积垢、无霉斑，地面无积水，物品摆放整齐。 □是 □否 食品加工是否干净卫生，是否落实食品留样等制度。 □是 □否 类别 自 查 内 容 自查结果 食品 药品 安全 排水沟槽、油烟管道等是否定期除虫灭害并保持通畅。 □是 □否 各类食材进货渠道是否安全、可溯源。 □是 □否 采购食品及原料是否执行进货查验和索票索证制度。 □是 □否 是否采购来自中、高风险地区特别是进口冷链食品。 □是 □否 是否取得医疗机构执业许可证或医疗机构执业备案证明。 □是 □否 ?不提供医疗 院内医护人员是否持证上岗。 □是 □否 老人用药是否规律规范并有完善用药记录。 □是 □否 是否有其他食品药品安全隐患。 □是 □否 特种 设备 安全 是否按照安全监督管理部门规定购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器和管道等特种设备。 □是 □否 ?无特种设备 是否落实安全管理制度和岗位安全责任，操作人员是否持证上岗并定期培训。 □是 □否 是否对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检。 □是 □否 是否指定有资质机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案 □是 □否 是否有有效检验证书或标记。 □是 □否 是否有其他特种设备安全隐患。 □是 □否 燃气 燃油 安全 使用燃气燃油的机构是否每年组织或委托有关单位安检。 □是 □否 ?未使用 是否定期维护保养燃气设施设备。 □是 □否 是否设置可燃和有毒气体报警装置，装置是否正常运行。 □是 □否 是否正确使用燃气、燃油设施。 □是 □否 类别 自 查 内 容 自查结果 燃气 燃油 安全 是否存在违规存放气瓶问题。 □是 □否 是否私自改动燃气装置，私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具。 □是 □否 是否保持燃气、燃油设施清洁干净卫生。 □是 □否 燃气燃油设备通风状况是否良好，周围有无可燃物品和其他杂物堆放。 □是 □否 是否有其他燃气燃油安全隐患。 □是 □否 人身 服务 安全 是否建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走失。 ?是 □否 是否实行24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班。 ?是 □否 是否建立视频监控系统，对养老机构公共区域进行全方位监控或实行24小时巡查。 ?是 □否 是否落实“九防