MTM五要素工作表格.docxVIP

精选文档 精选文档 PAGE PAGE10 精选文档 PAGE . 上海市社区临床药师规范化任职培训 药物治疗管理(MTM)五因素工作表 2017版） . 表1：药物治疗评估表（MTR） 患者评估 姓名： 住处：独居  /夫妇  性别： /儿女  医疗卡号：  年纪：  联系电话：  体重：  身高： 联系地点：  职业： 用药状况列表 服用  患者对  剂量、频  有无不良  有无服用 药物及医嘱  适应症  允从性  问题备注 频率  药物理解  次适合  反响  阻碍 . 喜好药物过敏及药物不良反响史 药物过敏史及表现： 抽烟状况（使用量）： 喝酒状况（使用量）： 药物不良反响史及表现： 咖啡因（使用量）： 表2：个人用药记录（PMR） 姓名联系方式家庭地点 该清单应注明您全部使用的药品：包含处方药，非处方药，中药品，和饮食增补剂 请随身携带您的个人用药清单，并向医生和药师出示 药品  服药时间 适应症  开始日期  停止日期  医师姓名  特别要求 名称  剂量  上午  正午  晚间  睡前 . 药物不良反响：  有□  无□  药品名称：  不良反响表现： 喜好：  抽烟状况：  喝酒状况：  其余： 更新药师  更新日期 表3：监护计划（ＭＲＰ） 适应症（当前疾病的描绘和病史) . 例：高血压（