滨州市免疫规划疫苗查漏补种新报表分析.pdfVIP

附件1 儿童预防接种卡 （乡村/社区医生使用） 一、基本信息 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重: 千克 父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 户籍类型：①本县 ② 本市外县 ③ 本省外市 ④ 外省 ⑤其他 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 二、接种信息 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 4 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 1 麻疹疫苗 2 A 群流脑 1 疫苗 2 1 A+C 群流脑疫苗 2 1 乙脑减毒活疫苗 2 1 乙脑灭活 2 疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 1 水痘 2 1 b 型流感嗜血杆 2 菌疫苗 3 4 附件2 滨州市 年 月查漏补种情况登记表 （预防接种单位用） 填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 漏种剂次数 已补种剂次数 儿童 家长 出生 现住 编号 联系电话 百白 百白 姓名 姓名 日期 址 乙肝 卡介 脊灰 白破 含麻疹 流脑 乙脑 甲肝 乙肝 卡介 脊灰 白破含麻疹 流脑 乙脑 甲肝疫 破疫 破疫 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗