广州市工伤职工医疗待遇先行支付申请表.docxVIP

广州市工伤职工医疗待遇先行支付申请表 工身伤份职证工号姓码名 受伤日期 贴照片 所在单位名称 工伤认定时间 伤残等级 医疗费起止日期 年 月 日至 年 月 日 费用拨付 账号信息 开户名称 银行账号开户银行  选择医疗待遇先行支付类型 （请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） 应由用人单位 用人单位名称及联 支付的□ 系电话 用人单位地址 应由第三人支付的□ 第三人名称及联系电话 用人单位地址 工 工伤职工及其近亲属未从 第三人□ 用人单位□ （选择先行支付类型对应项目打伤 √）获得申请先行支付部分医疗费用； 职 若从第三人或者用人单位处获得该部分工伤医疗费用，将主动将先行支付工伤医疗待遇退 工 还给工伤保险基金。 及 否则，愿意承担法律责任。其 近 亲 申请人： 属 申请人身份证类别： 意 申请人身份证编号： 见 申请人联系地址： 联系电话： 申请日期: 年 月 日 要求： 1、申请先行支付工伤医疗费的，必须先经社保基金中心审批同意，并提供相关资料； 2、先行支付的医疗待遇只对工伤职工私人帐户拨付，并需提供银行存折、借记卡复印件； 3、开户银行只能是如下银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用社、广发银行、邮政储蓄银行。 4、申请时须提供申请人居民身份证或其他有效身份证明。