单病种质量管理工作制度（2022）.docxVIP

编号： 制定部门：质控科 版本号：2.0 发行日期：2015.12.15 修订日期：2022.3.18 总页数：6 编写： 审核： 批准： 单病种质量管理工作制度 1.目的：为更好地开展单病种质量管理工作，提升医疗质量精细化、科学化管理水平，保障医疗质量，现根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》(国卫办医函〔2020 1624 号〕及卫健委制订的《医疗质量管理办法》、《医疗质量评价标准》、《单病种质量管理手册》，进一步贯彻卫健委有关单病种质量信息上报与病种质量管理精神，完善医院单种质量管理体系，提高医疗服务质量，更好地开展 51 类单病种质量管理与信息上报工作，特制定信息上报与质量管理制度(原单病种相关制度废止)。 2.使用范围：各临床科室 3.定义：单病种质量管理与控制是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量和医疗安全的管理办法，也是提高医疗服务水平的重要措施和三级综合医院绩效考核和医疗安全与质量评价的重要指标之一。 4.内容： 4.1 实施单病种质量管理与信息上报的病种 4.1.1 第一批病种/手术（36 个）包括：急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑梗死（首次 住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成人,首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（AECOPD）、髄关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、肺癌（手术治疗）（LC）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）、 住院精神疾病（HBIPS）、房颤（AF）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、房间隔缺损手术（ASD）、室间隔缺损手术（VSD）、出血性卒中（ICH）、脑膜瘤（初发手术治疗）（MEN）、 胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PAX 急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症（VTE）、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。 4.1.2 第二批病种/手术（15 个），自 2021 年 1 月 1 日起上报。包括：哮喘（儿童,住院）（CAC2）、发育性髓关节发育不 良（手术治疗）（DDH）、结肠癌（手术治疗）（CoC）、糖尿病肾病（DKD）、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）（ALL）、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL）、终末期肾病血液透析（ESRD-HD ）、终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）原发性急性闭角型青光眼（手术治疗 XPACG）、复杂性视网膜脱离（RD）、腮腺肿瘤（手术治疗）（PT）、舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TCSS）、口腔种植术（OIT）、宫颈癌（手术治疗）（CC）、HBV 感染母婴阻断。 4.2 组织领导 为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“临床路径和单病种质量管理控制委员会”（简称“委员会”），负责单病种质量管理的总体研究和协调工作；下设督导小组，评价小组、实施小组，各小组成员名单 OA 平台上定期调整公示。 4.2.1“单病种质量管理”督导小组 组长：主管医疗业务副院长 副组长：质控科负责人、医务科主任、护理部主任 成员：各职能部门负责人及专（兼职）督导工作人员 医院上报管理员：由质控科指定专职人员 督导小组下设办公室，由质控科负责单病种质量管理的日常工作。 4.2.2 成立“单病种质量管理”评价小组 组长：医务科主任 副组长：质控科负责人 专家组成员：各临床、医技副高职称人员 4.2.3 建立科室“单病种质量管理”实施小组 组长：科主任 副组长：科室副主任（单病种管理员）、护士长 成员：实施科室的全体医护人员 4.2.4 具体工作职责： 医院“单病种质量管理”督导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 医院“单病种质量管理”评价小组：制订单病种质量的评价程序； .1 对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析； .2 根据实施过程中存在的问题及评价分析结果，向“单病种质量管理”工作督导小组提出改进措施与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议； .3 规范所负责病种的临床诊疗行