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2022-06-16 发布于福建
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1.身体条件证明.docx

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PAGE PAGE 1 附件1 特种作业安全技术操作人员身体条件证明编号：申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期工作单位联系电话身份证号码申请工种家庭住址本人如实申告 □具有——“√” □不具有——“×”下列疾病或者0情况相片（一寸）医院骑缝章 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔症 □眩晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □突发性晕厥 □痴呆 □恐高症 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 □其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷申请人签字：时间：20 年月日医疗机构填写事项听力左耳辨色力（医师签字）右耳贫血 □是 □否视力左眼是否矫正 □是 □否右眼 □是 □否上肢左上肢躯干和颈部（医师签字）右上肢下肢左下肢血压 mmHg 右下肢身高 cm 心电图（医师签字）血常规（医师签字）意见：医疗机构章年月日