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FJSEI FQP-J42 –R03-1-2018
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
年 月-- 年 月在（公司名称）
从事（项目名称）
复审资料
□《特种设备安全管理和作业人员证》(原件及复印件1份)
□ 近期2寸正面免冠白底彩色照片2张
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过 □发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
复审人员材料清单：
可至申请在线复审培训
1、《特种设备作业人员资格复审申请表》一张
2、二寸白底彩照2张
3、作业人员证原件及复印件1份（年龄不得大于65周岁）
报名地址：漳州市芗城区芝山路22号（国防大厦正对面，应急管理局大院右侧楼305室）
咨询电话：0596-2523693（小蔡） 、7070100 培训QQ群 (加群请备注单位、名字)
报名受理时间：周一至周五（除节假日外），上午：8：30—11：30，下午：14：30—17：00
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