附件1：西昌学院学生健康情况登记卡（返校前14天）(1).docVIP

— PAGE 2 — — PAGE 1 — 附件1： 西昌学院学生健康情况登记卡 班级： 姓名： 性别： 年龄： 家长联系电话： 时间 （月、日） 1 2 3 4 5 6 7 现在您是否有以下症状： = 1 \* GB3 ①发热（≥37.3℃） = 2 \* GB3 ②咳嗽 = 3 \* GB3 ③嗓子痛（喉咙痛） = 4 \* GB3 ④肌肉痛和关节痛 = 5 \* GB3 ⑤鼻塞 = 6 \* GB3 ⑥头痛 = 7 \* GB3 ⑦流鼻涕 = 8 \* GB3 ⑧呼吸困难 = 9 \* GB3 ⑨乏力 = 10 \* GB3 ⑩无上述症状 家庭成员是否存在疑似或确诊的新型冠状病毒感染肺炎病例（是、否） 过去14天 内是否有 到武汉及 其它疫情 高发地区 旅行或居 住（是、否） 过去14天 内是否接 触过武汉 及其它疫 情高发地 区人员（是、否） 本人是否需要处置； 处置情况： = 1 \* GB3 ①居家隔离 = 2 \* GB3 ②医学隔离 = 3 \* GB3 ③住院治疗 体温值（例：36.5℃） 签字 （学生由家长签字） 填表说明： 1、全校学生全部登记，每人一表。2、项目1填序号，项目2、3、4“是”打√,“否”打X；项目5“否”打X，“是”再补充填序号；项目7家长签字