工伤认定申请表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 工伤认定申请表 申 请 人 申请人与受伤害从业人员关系 □单位 □本人 □亲属 □工会组织 受伤害从业人员信息 单 位 信 息 姓 名 单位名称 身份证号码 法定代表人 （负责人） 工商注册地 家庭地址 单位地址 邮政编码 民 族 参 加 工作时间 年 月 日 联系人姓名 联系电话 学 历 □博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □其他 事 故 填 写 历 受伤时间 时 缴费情况 □已参保 □未参保 治疗机构 职业或者工种 受伤部位 □颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部